Verklaring van Bekwaamheid

De medewerker,

De heer / Mevrouw:…………………………………….

Werkzaam in:…………………………………………..

Functie:…………………………………………………

Heeft op……………….de instructie van de Voorbehouden / Risicovolle* Handeling volgens de vastgestelde richtlijnen gevolgd, is voldoende geoefend en kent de risico’s van de Voorbehouden* / Risicovolle* Handeling en wordt derhalve bekwaam geacht tot het verrichten van de hier onderstaande Voorbehouden* / Risicovolle* Handeling:

* Doorhalen wat niet van toepassing is

Datum:…………
Handtekening
(huis)arts of

………………….

Datum:……………
Handdtekening
Geautoriseerd verpleegkundige

……………………..

Datum……………..
Handtekening
Leidinggevende

……………………..

Datum:…………
Handtekening

Medewerker

………………………

Het origineel wordt verstrekt aan medeweker

De leidinggevende bewaart kopie